1. דף הבית
  2. עמילואידוזיס טרנסתירטין לבבי (ATTR-CM)
  3. אבחון ATTR-CM
  4. אבחון wtATTR-CM בחולה המורכב

אבחון wtATTR-CM בחולה המורכב

עמילואידוזיס טרנסתירטין לבבי (ATTR-CM) הוא גורם חשוב אך לא מוכר לאי ספיקת לב בקרב אנשים מעל לגיל 60.
שיפור טכנולוגיות האבחון מאפשר לזהות אוכלוסיות ספציפיות שבהם לאבחון ATTR-CM קיימת חשיבות קלינית.1


מחלות קרדיווסקולריות

מצב רפואי/מחלת רקע מדוע זה חשוב?
אי ספיקת לב עם מקטע פליטה שמור –
HFpEF (Heart failure with preserved ejection fraction)		 אי ספיקת לב עם מקטע פליטה שמור היא המופע הנפוץ ביותר של wt-ATTR-CM.2
בקרב חולים מבוגרים יותר עם HFpEF, כ-6% עד 13% סבלו מ-wtATTR-CM.3,4

ב-wtATTR-CM, פגיעה בתפקוד דיאסטולי בעקבות משקעי עמילואיד TTR בשריר הלב גורמת ל-HFpEF, וכתוצאה מכך עיבוי דופן מתקדם, נוקשות חדרי הלב וירידה בנפח תוך לבבי.5,6
עיבוי מוגבר של דופן חדר שמאל
(Increased left ventricular wall thickness) 		עיבוי מוגבר של דופן חדר שמאל הוא מאפיין משמעותי של wtATTR-CM.3
במחקר אחד הראו כי 13% מהחולים מעל לגיל 60 שנים, עם עיבוי מוגבר של דופן חדר שמאל (≥12 מ״מ) שאושפזו על רקע אי ספיקת לב, סבלו מ-wtATTR-CM.4
במחקר אחר, 5% מהחולים עם אבחון ראשוני של קרדיומיופתיה היפרטרופית אובחנו בסופו של דבר ב-wtATTR-CM.7

ב-wtATTR-CM, משקעי עמילואיד מובילים לעיבוי דופן מוגבר, אותו ניתן לזהות במיפוי לב.2
רמות גבוהות של ביומרקרים לבביים
(טרופונין I/T, NT-proBNP, BNP) 		בעמילואידוזיס טרנסתירטין לבבי, עליית ביומרקרים לבביים, כגון טרופונין I או T, NT-proBNP ו/או BNP, היא אינדיקציה לנזק בשריר הלב ומתח.8,9
רמתם של ביומרקרים לבביים עשויה להיות גבוהה באופן עקבי ויכולה לשמש לדירוג פרוגנוסטי.10,11

עלייה בביומרקרים לבביים ב-wtATTR-CM יכולה להיות תוצאה של עלייה ב-NT-proBNP/BNP וטרופונין.12
מחלה במערכת ההולכה כגון חסימת אותות חשמליים בלב, חסם צרור הולכה
(Conduction disease, i.e. heart attack, bundle branch block) 		בעיות במערכת ההולכה בלב המובילות לחסימת האותות החשמליים בלב או לחסימות צרור ההולכה עשויים להיות אחד מהסימנים שניתן לראות ב-wtATTR-CM ולעיתים מצריך השתלת קוצב לב.13,14

במחקר אחד, נצפתה חסימה ראשונית בין העלייה ולחדר בקרב 45% מהחולים שאובחנו ב-wtATTR-CM.15

ב-wtATTR-CM, משקעי עמילואיד TTR בשריר הלב כנראה מעכבים הולכה תקינה של אותות חשמליים דרך הלב.16
אריתמיה פרוזדורית (פרפור או רפרוף פרוזדורים)
(Atrial arrhythmias, i.e. atrial fibrillation or flutter) 		פרפור פרוזדורים הוא הפרעת הקצב השכיחה ביותר ב- wtATTR-CM, וניתן למצוא אותה בקרב 62% עד 67% מהחולים.11,18,19

בעיות במערכת ההולכה קשורות לשקיעה של עמילואיד במערכת ההולכה של שריר הלב או פיברוזיס של שריר הלב.20,21
תפליט פריקרדיאלי
(Pericardial effusion) 		תפליט פריקרדיאלי הוא ממצא נפוץ בדימות הלב שעשוי להיות קשור ל-wtATTR-CM.2
עם זאת, ניתן להבחין בממצא זה בשלבים מתקדמים יותר של המחלה.13

תפליט פריקרדיאלי ב-wtATTR-CM הוא סימן ללחץ מילוי מוגבר.12

מחלות שאינן קרדיווסקולריות

מצב רפואי/מחלת רקע מדוע זה חשוב?
תסמונת תעלה קרפלית
(או היסטוריה של ניתוח מתקן)
Carpal tunnel syndrome		 תסמונת תעלה קרפלית היא המאפיין הלא קרדיאלי הנפוץ ביותר ב-wtATTR-CM.
במחקר אחד, תסמונת תעלה קרפלית נמצאה בקרב כמחצית מהחולים עם wtATTR-CM כ-8 שנים בממוצע לפני האבחון.22

נראה כי ב-wtATTR-CM, תסמונת תעלה קרפלית מתפתחת בעקבות משקעי עמילואיד TTR ברקמה הטנוסינוביאלית, הגורמת לדחיסת העצב.23,24
היצרות תעלת השדרה המותנית
(או היסטוריה של ניתוח)
Lumbar spinal stenosis 		היצרות תעלת השדרה המותנית עשוי להיות מאפיין לא קרדיאלי נפוץ של wtATTR-CM.2
מחקר זיהה משקעי עמילואיד TTR ברקמת הרצועות בתעלת עמוד השדרה המותני ודחיסה של תאי העצב בגפיים התחתונות.26
מחלה ניוונית בכתף, בירך ו/או בברך
Shoulder, hip and/or knee degenerative disease 		ניתוחים להחלפת מפרק ירך או ברך מבוצעים בתדירות גבוהה יותר בחולי wtATTR-CM בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. במחקר אחד, ניתוחים להחלפת מפרק הירך והברך התבצעו כ-6 עד 8 שנים לפני אבחון ATTR-CM.27
מחקר מצא שניתוח להחלפת מפרק ירך או ברך נעשו ב-17.9% מהחולים ב-wtATTR-CM בגיל 60 שנים ומעלה.27
קרע שאינו מטראומה בגיד שרירי הזרוע או בגיד אכילס, או היסטוריה של ניתוח מתקן
Nontraumatic rupture of tendons 		קרע בגידים שאינו טראומטי, במיוחד קרע ספונטני בגיד שרירי הזרוע, הוא בדרך כלל מופע נדיר, אך הוא מאפיין לא קרדיאלי שכיח ב-wtATTR-CM.

מחקר אחד מצא שקרע בגיד שרירי הזרוע התרחש בקרב 33% מהחולים ב-wtATTR-CM, בהשוואה ל- 2.5% מהחולים שיש להם סיבות אחרות לאי ספיקת לב.28

קרע בגיד שרירי הזרוע יכול להיות תוצאה של משקעי עמילואיד TTR בגיד שרירי הזרוע.28

משקעי עמילואיד TTR בגיד נצפו במחקר של דגימות שנלקחו במהלך ניתוחים שנעשו בחולים עם קרעים במסובבי הכתף. משקעי עמילואיד TTR זוהו ב-23.8% מדגימות הגיד שנבדקו.25
פולינוירופתיה (לא סוכרתית)
Polyneuropathy 		חולים עם wtATTR-CM עשויים לסבול מנוירופתיה היקפית קלה המתבטאת באובדן תחושה, חוסר יציבות בהליכה, חולשה דיסטלית וכאב נוירופתי.29
מחקר אחד דיווח על נוירופתיה סימפטומטית בקרב עד 12% מהחולים עם wtATTR-CM.30

משקעי עמילואיד TTR בעצבים עשויים לגרום לנזק על ידי דחיסה מכנית, כלי דם החודר ישירות לעצבים, וכנראה גם בשל רעילות של סיבי עמילואיד.31


next page על הטיפול ב-ATTR-CM

    REFERENCES:
  1. Ruberg FL, et al. Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2019 Jun 11;73(22):2872-2891. doi: 10.1016/j.jacc.2019.04.003. PMID: 31171094; PMCID: PMC6724183
  2. Witteles RM, Bokhari S, Damy T, Elliott PM, Falk RH, Fine NM, Gospodinova M, Obici L, Rapezzi C, Garcia-Pavia P. Screening for Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy in Everyday Practice. JACC Heart Fail. 2019 Aug;7(8):709-716. doi: 10.1016/j.jchf.2019.04.010. Epub 2019 Jul 10. PMID: 31302046
  3. Hahn VS, et al. Endomyocardial biopsy characterization of heart failure with preserved ejection fraction and prevalence of cardiac amyloidosis [published online ahead of print July 8, 2020]. JACC Heart Failure. 2020. doi: 10.1016/j.jchf.2020.04.007.
  4. González-López E, et al. Wild-type transthyretin amyloidosis as a cause of heart failure with preserved ejection fraction. Eur Heart J. 2015;36:2585-2594. doi: 10.1093/eurheartj/ehv338
  5. Borlaug BA, Paulus WJ. Heart failure with preserved ejection fraction: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Eur Heart J. 2011;2(6):670-679.
  6. Siddiqi OK, Ruberg FL. Cardiac amyloidosis: an update on pathophysiology, diagnosis, and treatment. Trends Cardiovasc Med. 2018;28(1):10-21.
  7. Maurizi N, et al. Prevalence of cardiac amyloidosis among adult patients referred to tertiary centres with an initial diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy. Int J Cardiol. 2020;300:191-195.
  8. Takashio S, et al. Diagnostic utility of cardiac troponin T level in patients with cardiac amyloidosis. ESC Heart Fail. 2018;5(1):27-35.
  9. Perfetto F, et al. Different NT-proBNP circulating levels for different types of cardiac amyloidosis. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2016;17(11):810-817.
  10. Gillmore JD, et al. A new staging system for cardiac transthyretin amyloidosis. Eur Heart J. 2018;39(30):2799-2806.
  11. Grogan M, et al. Natural history of wild-type transthyretin cardiac amyloidosis and risk stratification using a novel staging system. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1014-1020.
  12. Ruberg FL, Berk JL. Transthyretin (TTR) cardiac amyloidosis Circulation. 2012;126(10):1286-1300.
  13. González-López E, López-Sainz Á, Garcia-Pavia P. Diagnosis and treatment of transthyretin cardiac amyloidosis. Progress and hope. Rev Esp Cardiol. 2017;70(11):991-1004.
  14. González-López E, et al. Clinical characteristics of wild-type transthyretin cardiac amyloidosis: disproving myths. Eur Heart J. 2017;38(24):1895-1904.
  15. Cyrille NB, et al. Prevalence and prognostic significance of low QRS voltage among the three main types of cardiac amyloidosis. Am J Cardiol. 2014;114(7):1089-1093.
  16. El-Am EA, et al. Direct current cardioversion of atrial arrhythmias in adults with cardiac amyloidosis. J Am Coll Cardiol. 2019;73(5):589-597.
  17. National Institute for Health and Care Excellence. Health technology appraisal: tafamidis for treating transthyretin amyloid cardiomyopathy. https://www.nice.org.uk/guidance/gid-ta10451/documents/final-scope. Published July 2019. Accessed October 30, 2019.
  18. Connors LH, et al. Heart failure resulting from age-related cardiac amyloid disease associated with wild-type transthyretin: a prospective, observational cohort study. Circulation. 2016;133(2):282-290.
  19. Mints YY, et al. Features of atrial fibrillation in wild-type transthyretin cardiac amyloidosis: a systematic review and clinical experience. ESC Heart Fail. 2018;5(5):772-779.
  20. Ridolfi RL, Bulkley BH, Hutchins GM. The conduction system in cardiac amyloidosis: clinical and pathologic features of 23 patients. Am J Med. 1977;62(5):677-686.
  21. Röcken C, et al. Atrial amyloidosis: an arrhythmogenic substrate for persistent atrial fibrillation. Circulation. 2002;106(16):2091-2097.
  22. Pinney JH, et al. Senile systemic amyloidosis: clinical features at presentation and outcome. J Am Heart Assoc. 2013;2(2):e000098.
  23. Sperry BW, et al. Tenosynovial and cardiac amyloidosis in patients undergoing carpal tunnel release. J Am Coll Cardiol. 2018;72(17):2040-2050.
  24. Uchiyama S, et al. Effect of synovial transthyretin amyloid deposition on preoperative symptoms and postoperative recovery of median nerve function among patients with idiopathic carpal tunnel syndrome. J Orthop Sci. 2014;19(6):913-919.
  25. Sueyoshi T, et al. Wild-type transthyretin-derived amyloidosis in various ligaments and tendons. Hum Pathol. 2011;42(9):1259-1264.
  26. Westermark P, Westermark GT, Suhr OB, Berg S. Transthyretin-derived amyloidosis: probably a common cause of lumbar spinal stenosis. Ups J Med Sci. 2014;119(3):223-228.
  27. Rubin J, et al. Hip and knee arthroplasty are common among patients with transthyretin cardiac amyloidosis, occurring years before cardiac amyloid diagnosis: can we identify affected patients earlier? Amyloid. 2017;24(4):226-230. doi:10.1080/13506129.2017.1375908.
  28. Geller HI, et al. Association between ruptured distal biceps tendon and wild-type transthyretin cardiac amyloidosis. JAMA. 2017;318(10):962-963.
  29. Živković S, Soman P, Lacomis D. Late-onset peripheral neuropathy in patients with wild type transthyretin amyloidosis (wtATTR) [published online ahead of print November 29, 2019]. Amyloid. 2019;29:1-2. doi: 10.1080/13506129.2019.1697224.
  30. Ng B, et al. Senile systemic amyloidosis presenting with heart failure: a comparison with light chain-associated amyloidosis. Arch Intern Med. 2005;165(12):1425-1429.
  31. Shin SC, Robinson-Papp J. Amyloid neuropathies. Mt Sinai J Med. 2012;79(6):733-748.


לדיווח תופעות לוואי: [email protected] | לדיווח תלונות איכות: [email protected] | לפניות בנושא מידע רפואי: [email protected]